Registro de Salud Mental

Bienvenido al Programa de Salud Mental de la YWCA Contra Costa/Sacramento. En la YWCA Contra Costa/Sacramento nos tomamos muy en serio nuestra obligación de proteger su información personal. Entendemos que su información médica es personal y nos comprometemos a mantener la privacidad de sus datos. Lea atentamente la información proporcionada en el paso 2 de su registro; allí se explican sus derechos sobre cómo se pueden usar o divulgar sus datos. Para optimizar su tiempo, le pedimos que complete los formularios de la lista a continuación antes de su primera cita; el proceso completo tomará de 30 a 45 minutos. Si alguna pregunta en alguno de los formularios no aplica, por favor marque N/A o Ninguno.
Para los clientes que hayan completado todos los formularios para un niño antes de su primera cita en el lugar, el niño tendrá la oportunidad de elegir un artículo de nuestro Cofre del tesoro en la oficina.

Fases de Registro

Paso 1

Formulario de Registro: Si es adulto y completa este formulario para un niño, recuerde que toda la información solicitada es sobre el niño. Complete todos los espacios o marque "N/A" si la información solicitada no corresponde. Completarlo le tomará de 20 a 30 minutos. Una vez completado, será redirigido al Paso 2.

Paso 2

Una vez completado el Formulario de Registro, puede completar el "Paquete de Registro de Salud Mental", que consta de los siguientes formularios que debe leer, firmar y fechar. Completar cada formulario le llevará de 5 a 10 minutos. Una vez completado un formulario, será redirigido al siguiente de la lista. Si alguna pregunta de alguno de los formularios no corresponde, indique "N/A", "Ninguno" o déjelo en blanco si no es un campo obligatorio. Autorización de Información: Este formulario permitirá a su profesional clínico hablar con otros proveedores o partes interesadas que usted designe. Firme y feche. No complete ningún otro espacio; su terapeuta le llamará para solicitar información cuando sea necesario. Políticas de la oficina e información general: Este formulario requiere firma y fecha. Consentimiento para usar o divulgar información para prácticas de privacidad: Lea, firme y feche este formulario. Aviso y acuse de recibo de HIPAA sobre prácticas de privacidad: Lea, firme y feche el acuse de recibo. Consentimiento para grabación de video o audio: Grabar una sesión en video o audio puede ser una herramienta útil para algunos consumidores, pero nunca se utilizará sin su permiso. Por favor, firme y feche. Procedimientos y acuse de recibo de quejas del consumidor de salud mental: Lea este documento, firme y feche al final.
Proceda al Paquete de Registro de Salud Mental Paso 1

Solo cobertura de Medi-Cal

Estimado consumidor,


En nuestras salas de espera, contamos con el Manual del Beneficiario de Medi-Cal, que contiene información básica sobre Medi-Cal. También tenemos los siguientes formularios disponibles en inglés y español para su comodidad:

 

  • Directorio de proveedores
  • Formulario de solicitud de revisión de quejas del consumidor
  • Formulario de solicitud de cambio de proveedor del consumidor
  • Directiva anticipada
  • Formulario de solicitud de apelación o apelación acelerada
  • Formulario de sugerencias del consumidor

 

Gracias nuevamente por su interés y participación en el programa de salud mental de la YWCA Contra Costa/Sacramento. Esperamos poder servirle. Si tiene alguna pregunta o inquietud, no dude en comunicarse con Lynne al 925-372-4213 ext. 116 o con su médico.


Si desea una copia de los formularios completos, comuníquese con Lynne al 925-372-4213 x 116 para que le proporcionemos una en su primera cita.